【关于胜利油田工伤保险医疗报销管理与服务的几点建议】胜利油田大额医疗报销

来源:初中教育 发布时间:2019-04-09 06:18:37 点击:

  一、前言   工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分,是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。随着国民经济的高速发展,人们的维权意识越来越强,工伤保险的覆盖率迅速上升,尤其是工伤保险中的医疗救助的费用支出急剧膨胀,因此,强化工伤保险医疗报销的管理与服务刻不容缓。
  二、当前油田工伤保险医疗报销的现状
  1996年胜利油田社保中心成立,工伤保险正式启动。随着油田工伤保险管理制度的不断完善、发展,工伤系统化、规范化管理的进一步加强,油田本着人文社保的理念,把保障工伤职工的合法权益,维护工伤职工的切身利益放在重要位置,特别是“访千家暖万人”工程的实施,既是人文关怀的具体体现,又是以一种全新的服务模式,把党的温暖、组织的关怀送到了广大工伤职工的心坎上。到位的工伤管理政策,在促进油田改革发展,创建和谐油田中发挥了应有的作用。但是,随着工伤职工数量的不断增多,早期工伤职工旧伤复发医疗费用的不断攀升,加上油田开展工伤保险的时间较短,经验缺乏,在实际的工伤医疗报销过程中出现了某些问题,因此,如何尽快建立一套行之有效的工伤医疗费报销制度、科学严谨的管理方法、简单便捷的操作程序,已成为目前急需解决的问题。
  现行油田工伤医疗费用的报销及服务程序:
  1、工伤职工因伤情在规定的定点医院的门诊和住院部门就医,结算时必须缴纳现金,开具相关的工伤报销单据及资料。工伤职工在规定的时间内及时到辖区的工伤保险部门报销。
  2、负责报销的医疗、工伤岗严格审核工伤职工提供的《工伤证》、收费票据、结算清单、用药明细,诊断证明等资料是否齐全。
  3、根据《工伤保险药品目录》及受伤部位,扣除非工伤用药及不合理费用后,录入工伤报销系统,打印报销单据,转交财务复核票据的真实性,最后由所长签字,财务入帐,打入工伤职工药费存折。
  4、费用2000元以上的医疗费,在经过所内初审后,打印费用审批单,经过中心医疗科、工伤科审批通过后,由财务入帐付款。
  从上述报销运行过程不难看出,鉴于监管力度的缺乏,审核程序不严密,导致了部分工伤医疗费用的流失。为了最大可能的堵塞工伤药费流失的漏洞,维护工伤政策的严肃性,进一步强化工伤医疗保险的管理,必须认真分析,查找原因,采取行之有效地管理措施,对症下药,有的放矢,从根本上切断工伤医疗保险基金的不合理流失。
  三、建议改进的具体内容和采取的措施
  在工伤医疗费用的报销过程中,监控手段是否得当,管理措施是否合理,服务方式是否到位都是确保工伤医疗报销安全运行的关键,为了更好的服务于工伤职工,防止保险资金的流失,必须对工伤医疗管理实行全过程监控、全方位的管理和服务,主要可采取以下措施:
  1、实行工伤定点就医制度按照就近就诊的原则,工伤职工在油田定点医院内选取有专业水准的一个二级医院和一个三级医院,实行定点工伤门诊和定点住院就医,住院期间发生的门诊工伤医疗费用一律不予报销。
  2、建立住院登记制度新发生工伤,须在二日内到辖区社保所办理事故申报;旧伤复发住院的,须凭《工伤证》、入院通知单三日内到保险所办理登记手续;急诊患者可就近治疗,三日内凭急诊证明到所内办理登记;局外转诊的,须持转诊单到辖区社保所办理转诊登记手续。
  3、建立住院走访慰问制度根据住院登记,对住院治疗的工伤开展走访慰问活动,将“访千家暖万人”进一步深化延伸。在走访慰问的同时,加强调查、监督、检查,杜绝冒名住院、挂床住院的发生。
  4、建立工伤住院病历调取制度对于所有旧伤复发住院及新工伤住院的工伤职工,出院报销时,必需提供住院病历复印件、用药明细,旧伤复发诊断证明。
  5、严格工伤报销医疗费审核制度要严格按规定控制用药范围,用药数量,确保审核完整,单据正规,处方合理真实。
  6、建立聘请工伤住院义务监督员制度,在三级以上医院和人口居住密集的大型社区聘请义务监督员,发现情况及时举报。
  7、建立套取工伤保险基金处罚制度 对于冒名工伤职工住院、挂床住院等违规现象,一经查出,绝不姑息、严厉处罚。
  确保工伤医疗全过程管理与服务顺利实施的基本原则:1、充分认识工伤报销的重要性,树立高度的责任心,管好、用好工伤职工的保命钱。2、熟练的掌握报销、管理和服务流程,工作态度端正,一丝不苟。3、树立良好的服务意识,本着一颗赤诚的心,视工伤职工为亲人,把工伤职工的事当成自己的事。
  四、实现建议的具体方法
  1、提高业务素质,根据工伤类别的不同,熟练掌握《工伤保险药品报销目录》,对于不同类别的常规工伤用药的药理、剂量、使用做到烂熟于心,对于新增工伤报销药品,随时增加随时学习,高水平的业务素质是确保审核准确、规范的关键,非工伤用药不允许从工伤基金中支出。
  2、管理水平较高的油田二级以上医院都已实现了计算机打印发票、处方,这在一定程度上能减少使用工伤药品的随机性、替换性,约束了部分工伤职工借用工伤之名乱开药品,涂改处方的行径,因此工伤医疗报销中机打发票、处方的实行,不仅加强了审核中的监管力度,在一定程度上堵塞了工伤基金的不合理流失。
  3、实现局社保中心与各定点医院的发票及处方对接系统,杜绝假发票、假处方的出现。
  4、为维护工伤职工的既得利益,对工伤职工住院治疗期间,由于其他发病,发生的非工伤范围用药,采取工伤和医疗分割单报销发法,对非工伤用药按医疗保险的比例进行报销。
  5、建立辖区内伤情较重的职工的登记随访制度,对其病情的变化随时掌握,对其住院的情况及时了解,不定时的走访慰问,可以最大限度的杜绝冒名、挂床住院的发生。对于较大数额的工伤药费及补助,上门发放,拉进了与工伤职工的距离,温暖了工伤职工的心。
  6、为了在工伤保险中更好地体现以人为本的理念一是为1-4级的重残工伤职工建立家庭病房,实施医疗、预防、保健上门服务;二是对5-6级的工伤职工进行定期的健康查体,加强旧伤复发的预防工作
  五、结束语
  胜利石油管理局社保中心自2008年起,先后在个事务所的辖区内开展了对工伤保险医疗管理实行全过程监控、全方位管理和服务的方式方法,深受工伤职工的欢迎,不仅宣传了工伤保险政策,稳定了基层建设,对和谐油田的建设起到了促进作用,更有效地堵塞了漏洞,控制工伤基金的流失,确保了基金的合理支出,严肃了工伤保险政策。此项措施的实施,使管理局工伤医疗费的管理真正实现了事前有控制、事中有监督、事后有审核,使管理局工伤职工的人均门诊和住院费用得到了较好的控制,冒名住院、挂床住院现象明显减少,查处假发票、假处方2万多元,平均年减少工伤保险基金漏洞之出近200万元。
  

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